اســـتمارة عضويــــــة
الاســـم الثلاثــي : | .............................................................................................................................. |
تاريخ المولد ومكانـه : | .............................................................................................................................. |
الجنسية أو الهويـة : | .............................................................................................................................. |
محل الإقامة الحالي : | .............................................................................................................................. |
الوظيفة الحالية ومقرها : | .............................................................................................................................. |
العنوان الدائم للمراسلات : | .............................................................................................................................. |
رقم التليفون : | منــزل ................................ عمل .......................... محمول .................... |
المؤهلات والشهادات العليا : | 1- .....................................................................................................2 – ..................................................................................................... 3 - ..................................................................................................... |
التخصص العـام : ........................................................ التخصص الدقيق : ........................................................ |
عناوين أهم المؤلفات والبحوث وتاريخ نشرها : .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. |
بيانات أخري يري العضو إضافتها : (عضوية جمعيات أخري ) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. |
التاريخ : / / 2011 التوقيــــــع
.........................................
ملحوظة : باب العضوية مفتوح أمام كافة أعضاء هيئات التدريس بأقسام التاريخ والآثـار
بالجامعات العربية ( أسـتاذ – أستاذ مشارك – مدرس ) أما غيرهم ممن يسهمون بنشاط
في مجال الدراسات التاريخية فيشترط أن يقوم اثنان من الأعضاء بتزكية المتقدم.
تزكيـــــــــة
نحن: الاســـم والوظيفــــة التوقيـــع
1 – ........................................................................ ..................
2 – ....................................................................... ..................
نزكـي السـيد / .................................................... يعتمد،،، رئيس مجلس الإدارة
...............................