الاســــــــم : | ...................................................................................................................................... |
رقـم العضويـــة : | ......................................................................................................................................... |
الوظيفـــــــة : | ......................................................................................................................................... |
الدرجــة العلميــة: | ......................................................................................................................................... |
التخصص الدقيـــق: | ......................................................................................................................................... |
رقـم الهــــاتف : | ......................................................................................................................................... |
رقــم الفاكـــس : | ......................................................................................................................................... |
البريـد الإلكترونـي : | ......................................................................................................................................... |
البلـــــــــد : | ......................................................................................................................................... |
العنــــــــوان: | ......................................................................................................................................... |
رقـم جـواز السـفر: | ............................................................... جهة الإصدار .............................. |
نـوع المشاركـــة: | إلقــاء بحـث ( ) الحوار الفكري والنقاش ( ) |
موضـوع البحــث : | .......................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................ |
